La madre de una niña de cinco años que murió horas después de ser enviada a casa desde el hospital ha criticado la declaración de copiar y pegar del gobierno tras la tragedia.
El 27 de diciembre de 2023, los médicos del Hospital General de Tameside informaron a la familia de Lila Marsland que padecía amigdalitis antes de morir de meningitis unas horas después.
En junio pasado, un forense escribió al Secretario de Salud, Wes Streeting, después de publicar un informe sobre la prevención de muertes futuras, que se envía a las autoridades pertinentes para tratar de evitar más muertes debido a problemas descubiertos durante las investigaciones.
El forense Chris Morris le dijo a Streeting que estaba “preocupado” por cómo la “información clínica vital” podría correr el riesgo de “perderse” en una “mezcla compleja de varios sistemas analógicos y digitales” utilizados en Tameside General.
Sus preocupaciones por la ausencia de información médica incluyen que “no parece existir ningún expediente médico relacionado con el examen de Lila que fue realizado por el registrador pediátrico adjunto y que resultó en su alta del hospital”.
Morris también expresó serias preocupaciones por el resto de los hospitales del país, que “continúan funcionando con información almacenada y compartida de forma fragmentada e inconexa”.
Temía que pudiera tener las mismas consecuencias fatales.
La ministra de Estado de Atención Secundaria, Karin Smyth, responsable de datos y tecnología en el NHS, respondió al forense el mes pasado.
Lila Marsland (en la foto) ha sido descrita como una niña “increíble” y “encantadora” con un “alma gentil”.
Después de la muerte de Lila, su madre Rachael (en el centro de la foto) y Darren Marsland, de 42 años, crearon una organización benéfica llamada ‘Lila’s Light’.
Pero la madre de Lila, Rachael Mincherton, dijo que estaba consternada por la respuesta.
“Estoy muy molesta por la respuesta”, dijo Mincherton al Noticias de la noche de Manchester.
“En la investigación, el forense expresó su preocupación por lo que pasó cuando acogí a Lila.
“Nos atendieron en Urgencias y estas notas se registraron en un sistema electrónico. Luego fuimos a urgencias pediátricas, donde se registraron todas las notas en papel.
“Luego, la hoja de autorización médica que indicaba que la enfermera practicante avanzada estaba preocupada por la meningitis nunca fue entregada al médico, el médico nunca vio esto.
“Lo que escribió realmente no cubre nada que tenga que ver con el Hospital Tameside. Habla de lo que ha sucedido (a nivel nacional) desde 2022 y de cuánto dinero han inyectado en el sistema.
“La ministra dijo que el gobierno iba a trabajar con fideicomisos secundarios (hospitales) y el NHS de Inglaterra para buscar áreas de mejora, pero en realidad no explica lo que se está haciendo allí”.
La señora Mincherton añadió: “Menciona las muertes relacionadas con la maternidad, que son un tema bastante candente en este momento con todos los escándalos relacionados con la maternidad, pero no dice nada sobre la atención pediátrica.
La familia de Lila criticó la respuesta de “cortar y pegar” del Ministro de Trabajo a su trágica muerte
“¿Cómo va a evitar esto que suceda algo?” Ese es el objetivo de evitar futuros informes de muerte.
“Es como si ella hubiera copiado y pegado algo de eso”.
La breve carta menciona una inspección de vigilancia sanitaria de Tameside General y dice que recientemente recibió una calificación de “buena”.
Pero el ministro no aborda qué salió mal en el hospital que dirige Lila ni cómo se resolvieron esos problemas.
La respuesta luego aborda “la información almacenada y compartida entre profesionales de manera fragmentada e inconexa”, “registrada en una mezcla de sistemas analógicos y digitales que operan en diferentes partes del fideicomiso”.
“Reconozco que es de vital importancia garantizar que los profesionales de la salud y la atención tengan acceso a una única fuente de información digital sobre los pacientes que tratan y cuidan para brindar la mejor atención posible”, dijo el Ministro.
El ministro dijo que, desde 2022, se han invertido 1.900 millones de libras esterlinas en la transformación digital de todo el sistema de salud y atención, incluida “la implementación de registros electrónicos de pacientes (EPR) en los fideicomisos del NHS que no tienen uno, y el apoyo a aquellos que sí lo tienen para reemplazarlo, ampliarlo u optimizarlo”.
Los registros electrónicos de pacientes tienen como objetivo digitalizar todas las notas médicas, de modo que sean accesibles para cualquier personal que atienda a un paciente.
La carta agrega: “Actualmente, el 93 por ciento de los fideicomisos secundarios (hospitales) cuentan con una EPR, esperamos que el 96 por ciento de los fideicomisos tengan una EPR para marzo de 2026, y el resto seguirá”.
Rachael dijo que le preocupaban los errores que podrían surgir cuando diferentes fideicomisos utilizaban diferentes sistemas digitales, y que los registros electrónicos podrían no ser fácilmente transferibles si un paciente como Lila tuviera que ser transferido a otro fideicomiso hospitalario para recibir tratamiento.
El ministro dice que este problema se aliviará mediante un nuevo sistema único de registro de pacientes que podrán utilizar todos los fideicomisos para cada paciente y que se implementará en tres años.
Por la noche, la madre de Lila, una enfermera de distrito que trabajaba para Tameside y Glossop Integrated Care NHS Foundation Trust, supo que era lo suficientemente grave como para llevar a su hija al departamento de emergencias del fideicomiso en el Hospital Tameside.
El joven sufría dolores de cabeza, dolor de garganta, frecuencia cardíaca elevada, dolor de cuello y movimiento limitado del cuello, vómitos, letargo y no podía orinar.
Lila fue enviada de la sala de emergencias para adultos a la sala de emergencias pediátrica. La madre Rachael preguntó al personal del hospital si se trataba de meningitis.
A varias enfermeras les preocupaba que esta fuera una posible causa de la enfermedad de Lila, pero después de pruebas y un examen realizado por un pediatra experimentado, decidieron que lo más probable era que padeciera amigdalitis.
La niña de cinco años fue dada de alta del Hospital Tameside con antibióticos y spray para la garganta alrededor de las 2 de la madrugada del 28 de diciembre. Unas ocho horas más tarde, su madre la encontró inconsciente en su cama.
También le sorprende que el caso de Lila no haya recibido respuesta de la Secretaría de Salud.
“Esperaba recibir la respuesta de Wes Streeting tal como fue enviada al Secretario de Salud. Él la envió al Ministro de Datos, lo cual no entiendo del todo”, dijo.
Un portavoz del Departamento de Salud y Asistencia Social respondió diciendo: “Nuestro más sentido pésame para la familia de Lila después de su devastadora pérdida.
“Este gobierno está decidido a garantizar que los errores cometidos en el pasado no se repitan.
“Como parte de nuestro plan de salud decenal, estamos invirtiendo £2 mil millones en tecnología para hacer que el NHS pase de lo analógico a lo digital y fortalecer la seguridad del paciente, incluso mediante la implementación del registro electrónico del paciente para garantizar que la información se pueda transferir sin problemas entre los equipos de salud. »
Tras una investigación a principios de junio sobre el cuidado y tratamiento de la pequeña hija de Hyde en el Hospital General de Tameside, un jurado concluyó que su muerte era prevenible y “debido a negligencia”.
“Si Lila hubiera sido ingresada en el hospital y se le hubieran administrado antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora de la clasificación, esto habría evitado su muerte”, concluyó el jurado.
El forense de Greater Manchester South ha elaborado dos informes sobre “prevención de muertes futuras”.
El forense Chris Morris dijo al Secretario de Estado de Salud y Asistencia Social: “El tribunal escuchó pruebas de que, en el transcurso de casi 10 horas en el hospital, el historial de Lila y los detalles de los exámenes y evaluaciones realizados se registraron en una combinación de varios sistemas analógicos y digitales que operaban en diferentes partes del fideicomiso, lo que generaba un riesgo de pérdida de información clínica vital dentro del sistema.
“Me preocupa que este hospital, así como otros hospitales en otras partes del país, continúen funcionando con información almacenada y compartida entre profesionales de manera fragmentada e inconexa”.
Además de su carta al Sr. Streeting, el forense también escribió a los jefes de Tameside y Glossop Integrated Care NHS Foundation Trust, planteando preocupaciones sobre la falta de implementación de las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) sobre meningitis y las notas faltantes en el caso de Lila.
Las notas que faltan incluyen una grabación del examen final de Lila realizado por un registrador pediátrico de alto nivel antes de que le dieran el alta permanente.
El informe de prevención del forense a los jefes de confianza decía: “Me preocupa que no parezca existir ningún registro médico relacionado con el examen de Lila que fue realizado por el registrador pediátrico adjunto y que resultó en su alta del hospital.
“La ausencia de esta prueba clave sirve para limitar la capacidad del fideicomiso de aprender todas las lecciones posibles de la muerte de Lila”.
Morris también expresó su preocupación de que un consultor de medicina de emergencia que aprobó el traslado de Lila de un departamento de urgencias para adultos a un departamento de pediatría “le dijo a este tribunal que había visto a ‘Lila’ y ‘al menos la había evaluado visualmente’.
Cuando fue llamado a declarar ante el tribunal en la investigación, el consultor admitió que esto no había sucedido.
El fideicomiso se disculpó y reconoció que hubo fallas.
La señora Mincherton, fuera del tribunal, dijo: “Me gustaría agradecer al jurado por llegar a esta conclusión, basándose en las pruebas aportadas, una conclusión que conozco desde hace 17 meses.
“Escuchar la palabra ‘negligencia’ es algo que un padre nunca debería escuchar y ahora nos quedamos con la devastadora pérdida de nuestra hija por el resto de nuestras vidas”.
