Un bebé de tres semanas murió después de que un médico seleccionara el medicamento equivocado de un menú desplegable, según una investigación.
Sidra Aliabase nació 13 semanas antes de tiempo y tenía un 50 por ciento de posibilidades de crecer con una enfermedad cardíaca.
Sin embargo, al recetarle su medicamento, un médico eligió la opción equivocada y luego le administró una dosis cinco veces superior a la adecuada para un bebé de su tamaño.
El problema se vio agravado por el hecho de que el médico y el equipo de enfermería no se dieron cuenta del error, no comprobaron los resultados de su sangre ni se comunicaron suficientemente con el consultor.
Esto provocó un “deterioro” de la salud de Sidra y, tras un ataque de sepsis, falleció por “falta de cuidados básicos”.
Después de la tragedia, se publicó un informe sobre cómo prevenir muertes futuras después de que un forense en su investigación notara el riesgo de error en las selecciones del menú desplegable.
También expresó su preocupación por las comunicaciones en el Great Ormond Street Hospital, que ayudó a tratar a Sidra.
Sidra nació el 19 de abril de 2024 por cesárea de urgencia a las 27 semanas y un día de gestación.
Sidra Aliabase murió a la edad de solo tres semanas después de que un médico seleccionara el medicamento equivocado de un menú desplegable, que le recetó en la dosis incorrecta, según una investigación.
Era “muy pequeña” y necesitaba ayuda para respirar y comer y fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
También sufrió un ataque de sepsis y tenía un 50% de posibilidades de tener el síndrome de QT largo, que le habían diagnosticado a sus dos hermanas mayores.
El síndrome de QT largo es un trastorno genético de la señalización cardíaca en el que el músculo cardíaco tarda demasiado en recargarse entre latidos.
En el caso de Sidra, el riesgo se había reconocido antes del nacimiento, pero no se puso en marcha ningún plan porque los expertos del Great Ormond Street Hospital no lo habían comunicado adecuadamente al Chelsea y al Westminster Hospital, donde nació.
El 8 de mayo, le recetaron por error hidrogenofosfato de sodio en lugar de cloruro de sodio porque el médico seleccionó el medicamento equivocado de un menú desplegable.
También se recetó cinco veces la dosis recomendada y provocó directamente hipocalcemia (una deficiencia grave de calcio) y bradicardia (un problema cardíaco).
Sólo después de la cuarta dosis el fosfato disminuyó, pero el error no fue informado al consultor en ese momento.
La hipocalcemia era evidente pero los médicos no la reconocieron durante más de 16 horas.
Un informe publicado en Future of Deaths encontró que había “preocupaciones” sobre la forma en que los médicos del Great Ormond Street Hospital se comunicaban con el equipo de Chelsea y Westminster Hospital.
Esto hizo que su condición empeorara y murió en el Chelsea and Westminster Hospital el 10 de mayo de 2024.
Una investigación sobre la muerte de Sidra en el oeste de Londres concluyó que la muerte fue un “accidente causado por negligencia”.
Se confirmó que la causa de la muerte fue hipocalcemia iatrogénica, síndrome de QT largo y complicaciones de la prematuridad, estenosis de la arteria pulmonar con hipertrofia del ventrículo derecho y restricción del crecimiento intrauterino.
La forense Fiona Wilcox, forense principal del interior del oeste de Londres, ha publicado un informe sobre cómo prevenir muertes futuras.
La Sra. Wilcox dijo: “La falta de prescripción correcta del medicamento fue una falla en la atención básica y esto se vio agravado por la falta de reconocimiento de la hipocalcemia y la mala prescripción en múltiples equipos clínicos y disciplinas.
“El equipo también debería haber sido alertado sobre la posibilidad de un parto prematuro ya que sus dos hermanas nacieron prematuramente.
“El tribunal aceptó la evidencia de que el tratamiento con betabloqueantes no habría protegido contra la bradicardia inducida por hipocalcemia que provocó la muerte de Sidra.
“En la mañana del 9 de mayo de 2024, su bradicardia empeoraba y en su monitor cardíaco se veía un QT prolongado”.
“Se solicitaron vías intravenosas y análisis de electrolitos en sangre, ya que la alteración de los electrolitos puede causar o exacerbar arritmias y se solicitó la opinión de expertos del RBH. Pero nuevamente, se pasó por alto la hipocalcemia y el error de prescripción.
“Sidra siguió deteriorándose y murió tras un error al recetarle un medicamento incorrecto y una sobredosis.
“El tribunal determinó que el efecto de la sobredosis de fosfato sobre el calcio era algo que el médico que prescribe debería haber sido consciente y comunicado al consultor.
“Por lo tanto, se perdieron múltiples oportunidades de reconocer a tiempo el error de prescripción, la sobredosis y sus efectos, lo que podría haber mejorado la suerte de Sidra y haber evitado su muerte en el momento de los hechos”.
“El médico que recetó explicó al tribunal que había elegido el medicamento equivocado del menú desplegable.
“Todavía hay una serie de preocupaciones pendientes, entre ellas que las comunicaciones del equipo de cardiología pediátrica de guardia en GOSH (Great Ormond Street Hospital) no son como deberían ser cuando se comunican entre sí y con los equipos del hospital que los contactan para pedirles consejo.
“Además, es más probable que el menú desplegable de recetas dé lugar a errores al seleccionar medicamentos con nombres similares”.
Daily Mail se ha puesto en contacto con el Great Ormond Street Hospital y el Chelsea and Westminster Hospital para solicitar comentarios.
