Un bebé recién nacido quedó desnutrido y acostado sobre sábanas frías y mojadas en la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital con poco personal antes de morir, según una investigación.
Lakshith Guptha Nalla tenía sólo cuatro semanas cuando murió en el Hospital Universitario de Gales en las primeras horas del 11 de mayo de 2024, después de que las enfermeras no pudieran alimentarlo lo suficiente.
La “persistente y grave falta de personal” de la unidad dejó al bebé “vulnerable” sin comida durante cuatro horas y nadie notó que había desarrollado una infección o que estaba acostado sobre ropa de cama fría y húmeda, dijo la forense Rachel Knight.
También dijo que la enfermera Pasqualina Mollo, responsable de alimentar al bebé “vulnerable”, desenchufó la sonda de alimentación para permitir que el bebé abrazara a sus padres, a pesar de que le recetaron alimentación constante.
Sólo después de que lo eliminaron se dieron cuenta de que no había nuevas líneas de alimentación en el servicio en ese momento.
Esto se debió a sus sistemas de almacenamiento “caóticos” y al hecho de que no habían llegado entregas.
La Sra. Knight dijo: “Me sorprende que las sondas de alimentación no estén disponibles en la sala neonatal más grande de Gales”, y agregó que son un elemento esencial.
La enfermera Mollo tuvo que llamar a otro departamento, a unos cinco minutos de distancia, y conseguir allí seis tubos.
Lakshith Guptha Nalla tenía sólo cuatro semanas cuando murió en el Hospital Universitario de Gales (en la foto) en las primeras horas del 11 de mayo de 2024, después de que las enfermeras no pudieran alimentarlo lo suficiente.
Sólo una hora y media después recibieron los tubos, fue entonces cuando la enfermera Mollo instaló el nuevo en el pequeño Lakshith.
Pero como tenía “prisa” por ayudar a dar a luz a otro bebé, no ajustó correctamente la sonda de alimentación por error.
Tampoco le contó a nadie las horas de comida que había faltado ni le hizo análisis de sangre para asegurarse de que las horas sin comer no habían afectado su estado.
El tribunal forense de Pontypridd escuchó que la vida de los padres de Lakshith había “cambiado para siempre” desde su muerte.
La investigación encontró que “al personal de la sala se le pidió que realizara demasiadas tareas mientras estaba de servicio” y se le pidió que atendiera al doble de pacientes de los que debería atender en la unidad.
Además de la falta de comida, también faltaban parcialmente los documentos del bebé, incluidos, sobre todo, cualquier avistamiento entre las 4 p.m. y 5 p.m. el 9 de mayo.
Alrededor de las cuatro de la tarde, otra enfermera reconoció que el bebé Lakshith “parecía diferente”.
Se le tomaron muestras de sangre y los resultados fueron calificados como “preocupantes” ya que padecía hipoglucemia y acidosis metabólica y respiratoria. También se encontró que tenía frío.
A las 6 p. m., el personal notó que Lakshith no estaba conectado correctamente a su fuente de alimentación y no lo había estado durante cuatro horas. Vieron que su sonda de alimentación tenía fugas y que “estaba acostado sobre sábanas frías y mojadas”.
El tribunal consideró que el impacto de este período sin alimentación habría dejado al bebé incapaz de combatir cualquier infección, ya que estaba utilizando sus propias reservas, que eran extremadamente limitadas debido a su vulnerabilidad y tamaño.
La tasa de supervivencia de la sepsis en bebés prematuros es de alrededor del 25 al 30 por ciento, y aún menos para Lakshith, que intentaba luchar contra ella junto con otras dos enfermedades, todo ello mientras padecía hipoglucemia, desnutrición, deshidratación y frío.
Knight describió el cuidado del bebé Lakshith como “totalmente inadecuado” debido a fracasos y oportunidades perdidas, incluso cuando pasó cuatro horas sin comer.
Dijo que su falta de atención en los días previos a su muerte fue una “desafortunada coincidencia” y añadió que la cuestión de la negligencia sólo podía establecerse legalmente por un margen muy estrecho.
La causa de la muerte del niño fue sepsis, peritonitis y enterocolitis necrotizante. No hubo evidencia de que alimentar según lo prescrito pudiera haber salvado al bebé.
La conclusión de la investigación decía: “El bebé Nalla nació a las 30 semanas y cuatro días de gestación con una condición congénita que requirió cirugía. Esta operación se realizó al día siguiente de su nacimiento y se estaba recuperando completamente.
“El bebé Nalla debería haber sido alimentado en una proporción de uno a uno según las pautas. Debido a la falta de personal en la sala y de equipo, no fue tratado según el estándar que debería haber recibido y no fue alimentado en absoluto durante cuatro horas.
“Tenía signos de enterocolitis necrotizante, que probablemente sea la causa de su muerte. No hay pruebas suficientes de que las complicaciones derivadas de la alimentación del bebé Nalla contribuyeran a su muerte.
Cuando se trata de prevenir muertes futuras, Knight dijo que estaba satisfecha con los cambios de la junta de salud en cuanto al almacenamiento y la dotación de personal en la NICU. Se espera que la junta de salud envíe a la Sra. Knight una carta que describa con más detalle estos cambios.
El padre de Lakshith dijo en una declaración leída ante el tribunal anteriormente en la audiencia que él y su familia habían soñado con una vida en el Reino Unido. Por eso se mudaron a Cardiff, pero tras perder a su hijo regresaron a la India.
Pidió que el cuerpo de su hijo sea donado a la ciencia con la esperanza de evitar que les suceda lo mismo a otros bebés.
